Hilfsmittel in der PKV

Nach der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Hilfsmittel Gegenstände, die im Einzelfall nötig sind, um den Erfolg einer Behandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens zählen nicht dazu.

Welche davon ein Tarif erstattet, steht im Katalog. In meinem Fragebogen „Erste Leistungskriterien“ gehe ich sie einzeln durch:

Zu jeder Gruppe gehört eine zweite Frage: Erstattet der Tarif ohne Einschränkung, oder muss das Hilfsmittel über den Versicherer gekauft oder gemietet werden? Einige der weiteren Hilfsmittel sind nur in vollständig offenen Katalogen versichert.

Welche davon dein Tarif erstattet, sehe ich in deinen Bedingungen nach. Hilfsmittel im Tarif prüfen lassen

Eine feste Liste Nur was auf der Liste steht, wird erstattet. Diese Listen sind oft veraltet, moderne Versorgung fehlt. Was nicht drinsteht, zahlst du selbst.

Offener Katalog · Alles medizinisch Notwendige Keine starre Liste, auch neue Hilfsmittel der Zukunft sind automatisch mitversichert. Das ist der Tarif, den du willst.

Wie ernst ein geschlossener Katalog gemeint ist, zeigt ein Fall vor dem Bundesgerichtshof. Ein Versicherter mit einer Fußheberschwäche brauchte ein Gerät, das den Nerv im Bein mit elektrischen Impulsen anregt, damit er den Fuß wieder anheben kann. Sein Tarif zählte die erstattungsfähigen Hilfsmittel abschließend auf, darunter „orthopädische Stützapparate“.

Der Versicherer zahlte nicht, und er bekam recht. Ein Stützapparat ist nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens ein mechanisches Gerät, das Gewicht oder Kräfte aufnimmt. Ein Gerät, das nur Impulse sendet, stützt nichts. Dass es denselben Zweck erfüllt, reichte nicht (BGH, Beschluss vom 05.07.2017, IV ZR 116/15).

Der BGH hat dabei auch festgehalten: Ein geschlossener Katalog ist wirksam, selbst wenn der Schutz damit unter dem der gesetzlichen Kasse liegt. Außerhalb des Basistarifs muss ein privater Tarif das GKV-Niveau nicht erreichen. Für dich heißt das: Bei einem geschlossenen Katalog zählt der genaue Wortlaut jeder Position, nicht die Frage, ob ein Gerät dir hilft.

Auch ein offener Katalog nützt wenig, wenn diese Begrenzungen im Tarif stehen. FALLE 1 „Einfache Ausführung“ Erstattet wird nur das Basismodell, moderne Technik zahlst du drauf. FALLE 2 Zeitlimits Neue Brille oder Hörgerät nur „alle 3 Jahre“ oder „einmal pro Jahr“. FALLE 3 Summen-Deckel Fester Euro-Höchstbetrag pro Hilfsmittel oder pro Jahr.

Beispiel Rollstuhl Ein elektrischer Rollstuhl kostet schnell mehrere tausend Euro. Mit Summendeckel zahlt der Tarif nur einen Bruchteil. Den Rest zahlst du selbst

Beim Hörgerät wird es konkret. Ein gutes Paar liegt schnell über einer solchen Grenze. Zum Vergleich: In der Allianz MeinGesundheitsschutz sind es 1.500 € je Ohr in der Stufe Plus und 3.000 € je Ohr in der Stufe Best.

Welche Deckel in deinem Tarif stehen, sehe ich für dich nach, bevor du einen Kostenvoranschlag unterschreibst.

Ein Hilfsmittel läuft in der PKV anders als ein Arztbesuch. Drei Schritte entscheiden, ob du dein Geld bekommst.

1 · Die Verordnung

Nach den Musterbedingungen müssen Hilfsmittel von einem Arzt verordnet sein (§ 4 Abs. 3 MB/KK). Ein Hörgerät, das du ohne Verordnung beim Akustiker kaufst, steht damit auf wackligen Beinen. Ob der Tarif zusätzlich eine Begründung für genau dieses Modell verlangt, ist tarifabhängig.

2 · Der Kostenvoranschlag

Bei teuren Hilfsmitteln wie einem Elektrorollstuhl, einer Beinprothese oder einem Hörsystem gibt es vorher einen Kostenvoranschlag vom Sanitätshaus oder Akustiker. Er ist die Grundlage für alles Weitere.

3 · Die Zusage vor dem Kauf

Kostet eine geplante Heilbehandlung voraussichtlich mehr als 2.000 Euro, kannst du vorher in Textform Auskunft verlangen, was dein Versicherer übernimmt. Er muss innerhalb von vier Wochen antworten, bei dringenden Fällen spätestens nach zwei Wochen, und auf den Kostenvoranschlag eingehen. Schweigt er, wird vermutet, dass die Behandlung notwendig ist (§ 192 Abs. 8 VVG). Unabhängig davon lässt sich bei jedem teuren Hilfsmittel vorab eine schriftliche Zusage einholen. Bei einem teuren Hilfsmittel stelle ich diese Anfrage mit dir, bevor irgendetwas bestellt wird.

Auch mit Zusage prüft der Versicherer den Umfang. Geht eine Versorgung über das medizinisch notwendige Maß hinaus, kann er seine Leistung auf einen angemessenen Betrag kürzen (§ 5 Abs. 2 MB/KK). Ob dein Tarif Miete statt Kauf, Reparaturen, Wartung oder Batterien übernimmt, ist tarifabhängig.

Der Unterschied liegt im Kern: Was im Gesetz steht, kann der Gesetzgeber ändern. Das hat er 2004 bei den Brillen für Erwachsene getan, mehr dazu unter Sehhilfen. Was in deinem Tarif steht, kann der Versicherer nicht einseitig kürzen.

Nicht jedes Hilfsmittel zahlt die Krankenversicherung. Ein Pflegebett, ein Hausnotruf oder Einmalhandschuhe für die Pflege zu Hause sind Pflegehilfsmittel. Sie kommen aus der Pflegeversicherung, soweit nicht wegen Krankheit oder Behinderung die Krankenversicherung zuständig ist (§ 40 Abs. 1 SGB XI). Für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch gibt es bis zu 42 Euro im Monat (§ 40 Abs. 2 SGB XI).

Privat Versicherte bekommen diese Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung, die der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig ist. Welche Stelle für ein bestimmtes Hilfsmittel zuständig ist, kläre ich im Einzelfall für dich.

Trägt dich dein Tarif, wenn du ihn brauchst?

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