Eine Ablehnung ist eine Meinung, kein Urteil.
Von Goran Ovčar, Versicherungsmakler nach § 34d GewO
Was „medizinisch notwendig“ wirklich heißt
Der Maßstab ist nicht, ob die Behandlung die günstigste war, und auch nicht, ob der Versicherer sie für sinnvoll hält. Nach der Rechtsprechung ist eine Behandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
Das ist ein weiter Maßstab, und er ist zu deinen Gunsten formuliert. Eine Ablehnung mit der Begründung „nicht notwendig“ ist deshalb oft angreifbar, wenn ein Arzt die Indikation nachvollziehbar begründet.
Die drei häufigsten Ablehnungsgründe
1 · Der Tarif deckt es nicht. Das ist kein Streit über Medizin, sondern über Bedingungen. Hier hilft nur der Blick in den Tarif, etwa bei einer geschlossenen Hilfsmittelliste oder einer ausgeschöpften Zahnstaffel. Ist es nicht versichert, ist es nicht versichert.
2 · Medizinische Notwendigkeit bestritten. Der häufigste Fall, und der mit den besten Erfolgsaussichten. Ein ärztliches Attest, das Diagnose, Befund und Behandlungsziel darlegt, dreht viele dieser Fälle.
3 · Übermaßvergütung nach § 192 Abs. 2 VVG. Der Versicherer darf kürzen, wenn die Leistung in einem auffälligen Missverhältnis zum Erfolg steht. Das ist eine hohe Hürde, und die Beweislast liegt bei ihm.
Wie ein Widerspruch aussehen muss, der wirkt
Schriftlich, mit Frist, mit Begründung. Ein Anruf ist nett, aber er dokumentiert nichts.
Was hineingehört: die Rechnungs- und Vorgangsnummer, der Verweis auf die konkrete Tarifbedingung, die die Leistung deckt, ein ärztliches Attest zur Indikation, und die Bitte, die Ablehnung zu begründen, falls sie aufrechterhalten wird. Setze eine Frist von zwei bis drei Wochen.
Der letzte Punkt ist der wichtigste: Verlange die konkrete Begründung. Viele Ablehnungen sind Textbausteine. Sobald jemand sie begründen muss, fallen sie auf.
Eine Vorlage dafür liegt unter Musterschreiben.
Reagiere immer schriftlich und lass dir die Ablehnung begründen. Ein Sachbearbeiter, der eine Textbaustein-Ablehnung schriftlich begründen muss, prüft den Fall in vielen Fällen ein zweites Mal.
Was nach dem Widerspruch kommt
Der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Ein neutrales, für dich kostenloses Schlichtungsverfahren. Du kannst ihn anrufen, ohne einen Anwalt einzuschalten, und die Verjährung ist während des Verfahrens gehemmt. Für viele Streitfälle ist das der richtige zweite Schritt.
Die BaFin. Zuständig für die Aufsicht über den Versicherer. Sie entscheidet deinen Einzelfall nicht, aber Beschwerden werden bearbeitet und dem Unternehmen vorgelegt.
Das Gericht. Der letzte Weg, mit Kostenrisiko. Sinnvoll bei größeren Beträgen und klarer Beweislage, oft mit Rechtsschutzversicherung im Rücken.
Was du selbst besser machen kannst, bevor es dazu kommt
Bei größeren Behandlungen vorher fragen. Eine schriftliche Leistungszusage vor der Behandlung ist mehr wert als jeder Widerspruch danach. Das gilt für Zahnersatz, Psychotherapie, Reha und stationäre Wahlleistungen.
Den Heil- und Kostenplan einreichen. Er ist genau dafür da.
Und den Tarif kennen. Der Double-Check zeigt dir, wo dein Vertrag Lücken hat, bevor eine Rechnung sie zeigt.
Wenn eine Rechnung abgelehnt wurde
Schick mir die Ablehnung, ich sage dir, ob sie trägt und welcher Weg dir offensteht. Auch dann, wenn du nicht bei mir versichert bist.