Was nach der Gesundheitsprüfung kommt.
Annahme Normaler Beitrag, voller Schutz, der Idealfall.
+ Zuschlag Höherer Beitrag, aber voller Schutz, auch für die Vorerkrankung.
Ausschluss Normaler Beitrag, aber die Erkrankung ist nicht versichert.
Ablehnung Kein Vertrag, im Extremfall bei hohem Risiko.
Voller Schutz, mit einer Lücke.
Beispiel Nach einem Kreuzbandriss wird das Knie ausgeschlossen. Die PKV zahlt für alles, nur nicht für Behandlungen an genau diesem Knie.
Die Gefahr Ein Ausschluss trifft oft genau die Leistung, die du am ehesten brauchst, anders als ein Zuschlag, der vollen Schutz lässt.
Wie weit ein Ausschluss reicht, steht in einem Satz
Ein Leistungsausschluss ist eine Vereinbarung in deinem Versicherungsschein. Das Gesetz erlaubt ihn, wenn die Gesundheitsprüfung ein erhöhtes Risiko ergibt, außer im Basistarif (§ 203 Abs. 1 VVG). Wie groß die Lücke ist, hängt davon ab, wie der Satz formuliert ist. Oft entscheidet ein einziges Wort darüber, wie groß die Lücke ist.
| So kann ein Ausschluss lauten | Was dann nicht versichert ist |
|---|---|
| eine bestimmte Diagnose | nur diese eine Erkrankung |
| eine Diagnose „und deren Folgen“ | auch alles, was sich daraus entwickelt |
| ein Körperteil oder eine Region, etwa „rechtes Kniegelenk“ | jede Behandlung an dieser Stelle, auch aus einem neuen Grund |
| ein ganzer Bereich, etwa „Wirbelsäule“ | eine große Gruppe von Beschwerden, die im Alter häufig werden |
Ein Ausschluss gilt überall im Vertrag: beim Arzt, im Krankenhaus, bei Heilmitteln und auch im Notfall. Ist der Bereich ausgeschlossen, zahlt der Tarif auch dann nicht, wenn du wegen eines Unfalls an genau dieser Stelle behandelt wirst, es sei denn, die Vereinbarung sagt etwas anderes.
Fehlende Zähne: Der Ausschluss gilt oft nur dem ersten Ersatz
Fehlen dir beim Antrag Zähne, schließen viele Versicherer den Zahnersatz dafür aus. Das heißt nicht zwingend, dass diese Zähne für immer draußen sind. Wie weit es reicht, zeigt der Vordruck der Hallesche:
Der Ausschluss gilt dort dem ersten erforderlichen Zahnersatz an den benannten Zähnen, samt der Behandlung drumherum und den Material- und Laborkosten. Ist diese erste Versorgung mit einem endgültigen Zahnersatz erfolgt und muss sie später erneuert oder repariert werden, leistet der Tarif wieder.
Provisorische Kronen, Brücken und Teilprothesen zählen dabei nicht als endgültiger Zahnersatz.
Bei anderen Gesellschaften kann der Satz anders lauten. Welcher Wortlaut in deinem Versicherungsschein steht und was er für eine geplante Versorgung heißt, lese ich für dich.
Quelle: Hallesche, Vordruck Leistungsausschluss für fehlende Zähne (VG 27 LA). Maßgeblich ist immer der Wortlaut deiner eigenen Vereinbarung.
Kommt auf die Erkrankung an.
✓ Eher vertretbar Klar abgegrenzt, ausgeheilt, geringes Folgerisiko, z. B. eine entfernte Hautveränderung. Oft später aufhebbar. ✕ Heikel Chronisch oder fortschreitend (z. B. Rücken, Psyche), dann fehlt der Schutz dauerhaft genau dort, wo er zählt.
Der Unterschied zeigt sich über die Jahre
Beim Abschluss wirkt der Ausschluss oft wie die günstigere Lösung, weil der Beitrag gleich bleibt. Über die Laufzeit gesehen unterscheiden sich beide Wege an mehreren Stellen.
| Risikozuschlag | Leistungsausschluss | |
|---|---|---|
| Beitrag | höher. Als Angestellter trägt der Arbeitgeber die Hälfte mit, bis zum Höchstzuschuss (§ 257 Abs. 2 SGB V) | unverändert |
| Schutz für die Vorerkrankung | voll | keiner |
| Weg zurück | gesetzlicher Anspruch auf Herabsetzung, wenn der Grund wegfällt (§ 41 VVG) | kein vergleichbarer gesetzlicher Anspruch; ob der Versicherer überprüft, liegt bei ihm |
| Beim Tarifwechsel | für Mehrleistungen darf neu geprüft werden (§ 204 VVG) | für Mehrleistungen ebenso; ein Ausschluss nur für die Mehrleistung verhindert Zuschlag und Wartezeit |
Die letzte Zeile ist ein Recht, das wenige kennen: Wechselst du innerhalb deines Versicherers in einen Tarif mit mehr Leistung, kannst du einen neuen Zuschlag und eine Wartezeit abwenden, indem du die Mehrleistung ausschließen lässt (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG). Den bisherigen Schutz behältst du. Mehr dazu unter Tarifwechsel beim eigenen Versicherer.
Ein Ausschluss, der nach Jahren nicht mehr passt, ist deshalb einen Antrag auf Überprüfung wert. Den stelle ich mit dir zusammen, mit den Unterlagen, die der Versicherer dafür sehen will.
Verschaff dir Klarheit, in Minuten und kostenlos.
PKV-Typ-Finder
Welcher Typ bist du: Grundschutz, Komfort oder Premium?
Starten →Beitragsrechner
Ehrliche Schätzung nach Alter, Beruf und Typ, mit Best/Worst-Case.
Rechnen →GKV ↔ PKV
Was zahlst du gesetzlich vs. privat? Ersparnis und Leistung im Blick.
Vergleichen →Klarheits-Check
Darf ich überhaupt in die PKV? In 4 Fragen zur Antwort.
Prüfen →Erst vergleichen, dann unterschreiben.
Versicherer bewerten dieselbe Vorerkrankung unterschiedlich. Wo der eine ausschließt, bietet ein anderer vielleicht vollen Schutz oder nur einen kleinen Zuschlag, das entscheidet über deinen Ernstfall.
Eine anonyme Risikovoranfrage zeigt vorab, welcher Versicherer deine Vorerkrankung am fairsten bewertet.
Nie den erstbesten Ausschluss unterschreiben.
Ein Ausschluss kann nachträglich kommen
Nach dem Abschluss darf der Versicherer keinen neuen Ausschluss verlangen, nur weil du krank wirst. Eine Ausnahme gibt es: Wenn im Antrag eine Angabe fehlte oder falsch war.
Hat der Versicherer den Vertrag auch in Kenntnis dieser Angabe geschlossen, nur zu anderen Bedingungen, kann er diese Bedingungen nachträglich zum Vertragsbestandteil machen. Das kann ein Zuschlag sein oder ein Ausschluss. Er gilt rückwirkend. Hast du die Pflichtverletzung nicht zu vertreten, gilt er erst ab der laufenden Versicherungsperiode (§ 19 Abs. 4 VVG).
Schließt der Versicherer so einen Bereich aus, darfst du den Vertrag innerhalb eines Monats nach seiner Mitteilung ohne Frist kündigen. Auf dieses Recht muss er dich hinweisen (§ 19 Abs. 6 VVG). Was bei der Anzeigepflichtverletzung sonst gilt, steht dort.
Was ich für eine Voranfrage brauche
Damit ein Versicherer eine Vorerkrankung sauber einschätzen kann, brauche ich zu jeder Angabe drei Dinge: die Diagnose, den Verlauf mit Zeitraum und Behandlung, und die Prognose, also ob die Sache abgeschlossen ist. Mit diesen Angaben frage ich anonym an, ohne deinen Namen, bevor ein Antrag gestellt ist.
Muss es ein Ausschluss sein?
Ich prüfe über eine anonyme Voranfrage, welcher Versicherer deine Vorerkrankung am fairsten bewertet, oft geht es ohne Ausschluss. Kostenlos und unverbindlich.
Unverbindliche Information, keine Rechts- oder Steuerberatung.
Ein Optionsrecht im Vertrag ist der eine Weg, der an einem Ausschluss vorbeiführt: An seinen Stichtagen darfst du hochstufen, ohne dass deine Gesundheit erneut geprüft wird.