Das Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Für die gesetzliche Krankenversicherung heißt das: bezahlt wird das medizinisch Notwendige zum festen Tarif – nicht mehr. Alles darüber hinaus ist privat zu vereinbaren.
Was die GOÄ regelt
Die Gebührenordnung für Ärzte bestimmt seit 1982, was Ärztinnen und Ärzte für ihre Leistungen berechnen dürfen – die Basis jeder Privatrechnung.
Für jede ärztliche Leistung legt die GOÄ einen festen Eurobetrag fest – den einfachen Satz.
Je nach Schwierigkeit und Aufwand wird der Grundbetrag mit einem Faktor multipliziert – das ist der Hebel der GOÄ.
Grundbetrag × Faktor ergibt den Betrag, den der Patient bzw. die Versicherung zahlt.
Zwei Welten der Abrechnung
Abrechnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab – ein fester Tarif ohne individuellen Spielraum.
Abrechnung über die GOÄ mit Steigerungsfaktor – mehr Spielraum, mehr Möglichkeiten, mehr Stufen.
Regelsatz · Faktor 1,0
Der einfache Satz – das Basis-Niveau jeder Leistung. Auch die GKV rechnet hier über den EBM ab.
Regelhöchstsatz · Faktor 2,3
Der Schwellenwert – bis hierher rechnet die PKV ganz ohne besondere Begründung ab.
Höchstsatz · Faktor 3,5
Die Obergrenze des Gebührenrahmens. Zwischen 2,3 und 3,5 ist eine schriftliche Begründung Pflicht.
Honorarvereinbarung · Faktor 8–10
Mehr als das 3,5-fache geht nur mit einer schriftlichen Vereinbarung. Hier entscheidet dein Tarif, sonst zahlst du einen Teil selbst.
Eine mündliche Absprache reicht nicht, es braucht ein unterschriebenes Dokument.
Die Vereinbarung muss vorher stehen, nicht erst auf der Rechnung.
Bei ausgewiesenen Spezialisten, Spitzenmedizin oder besonders aufwändigen Eingriffen.
Was das in Euro bedeutet
Grundbetrag 1.000 € – derselbe Eingriff, je nach Faktor eine ganz andere Rechnung.
80 % können weniger sein als 70 %.
Entscheidend ist nicht die Prozentzahl, sondern wovon sie gerechnet wird. 80 % vom 2,3-fachen Satz sind weniger als 70 % vom 3,5-fachen. Gleiche Arztrechnung, 3.500 € beim 3,5-fachen Satz:
der Faktor zählt
Tarif B erstattet weniger Prozent – deckt aber den höheren Faktor (3,5) und kostet dich dadurch 610 € weniger als Tarif A.
Profi-Tipp
Frag vor Abschluss, bis zu welchem Steigerungssatz dein Tarif erstattet – nicht nur nach der Prozentzahl. Genau das prüfe ich für dich, kostenfrei und persönlich.
So liest du eine Arztrechnung
Tipp: Prüfe, ob die Faktoren zur Leistung passen und korrekt begründet sind – wir machen das mit dir gemeinsam.
Der ausführliche Ratgeber dazu
Dieses Kapitel fasst das Thema zusammen. Der Ratgeber geht ins Einzelne, mit Zahlen, Paragrafen und Fristen.
Willst du das ganze Handbuch?
Vierzig Kapitel wie dieses, von der ersten Frage bis zum Beitrag im Alter. Ich schicke es dir zu, ohne Kosten und ohne Haken. Name und ein Weg, dich zu erreichen, genügen.